Preficha

DATOS PARTICULARES

	A. Paterno	A. Materno	Nombre(s)
Nombre

Datos de Residencia

Estado

Municipio

Población

Colonia

Dirección

Teléfono

(999)999-9999

Correo

Datos de Nacimiento
Lugar de Nacimiento	Estado Civil	CURP*	Fecha Nacimiento*
Edad (14-80)	GeneroFemenino Masculino

DATOS ACADEMICOS

Cuatrimestre*	Turno*		Carrera* Ingenieria en Mecatrónica Ingenieria en Tecnológias de Manufactura Ingenieria en Tecnológias de la Información Ingenieria en Energia Otras
Cuenta con beca oportunidades? SI NO
Escuela de Procedencia

DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre			Nombre de la Madre
De quien depende económicamente?			Ingresos Familiares* Mensuales
En que trabaja la persona de quien depende económicamente?
Cuenta con seguro médico? SI NO		Solicita estar incorporado al IMSS?* SI NO	Qué institución le brinda el servicio?

DATOS DE EMPLEO

Trabaja* SI NO	Nombre de la Empresa	Turno

Numero de preficha

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